大分県の二次医療圏は6つに分けられており、人口が最も多い中部医療圏（大分市を含む）の必要病床数は県内の45%を占めており、そこで従事する医師数は多いが、それ以外の５つの医療圏では、人口10万人当たりの医師数は全国平均をはるかに下回っている。大分大学医学部は県内唯一の医育医療機関であり、「豊かな人間性と高い倫理観を備えた医療人を育成し、先端医療の開発と安心・安全な医療の提供をとおして、地域社会の福祉に貢献する」という理念を掲げ、高度医療人とともに地域医療を担う医師の養成にも尽力してきた。かつて臨床実習の殆どは大学病院を中心に行われてきたが、医師偏在対策や地域医療構想とリンクさせて、本学でも地域病院や医師会、行政機関、さらに地域医療にかかわる様々な職種、地域住民の方の協力を得ながら、地域を現場とした医学教育を推進している。令和4年度改訂版のモデル・コア・カリキュラムでは、医師として求められる基本的な資質・能力として、「総合的に患者・生活者をみる姿勢」という項目が追加された。この資質・能力を涵養するためには、地域医療実習の充実を含めたカリキュラムの大幅な改訂が必要であり、ますます地域医療の現場での実習を発展させる必要性に迫られている。大分大学で行っている臨床実習について記述するとともに大分県の地域枠制度について紹介する。

１． 大分大学の地域医療教育

　大分大学医学部では、地域医療学センターおよび医学教育センターが中心となり、地域医療現場での医学教育を実施している。1年次で行う介護体験実習、3年次の診療所実習、そして5年次は2週間の診療参加型地域医療実習と、段階的に医学的に患者さんと関わる役割を増やしていくように、実習を組み立てている。
　令和4年度改訂版医学教育モデル・コア・カリキュラムでは、「GE-02:地域の視点とアプローチ　地域の実情に応じた医療・保健・福祉・介護の現状及び課題を理解し、医療の基本としてのプライマリ・ケア の実践、ヘルスケアシステムの質の向上に貢献するための能力を獲得する。」という項目がある。これらの項目を学べる場として、特に5年次の地域医療実習は貴重な機会と位置付けている。５年次の地域医療実習では、学生は2週間地域に泊まり込み、地域中核病院16施設を拠点として診療所、在宅医療、介護保険施設、保健所を含めた行政など様々な場で地域包括ケアシステムを学んでいる。中核病院にいる指導医のみならず、実習を担当する事務職員の方、関連施設の診療所の医師や訪問看護師やケアマネジャーなどの医療スタッフ、介護施設で働く介護士、保健所の保健師、消防署で働く救命士など、さまざまな職種の協力を得て、実習が行われている。実習の最終日に行う地域医療実習の振り返りでは、学生がKJ法を行い学んだことをディスカッションし、発表する機会を作っている。発表のプロダクトからは、学生が超高齢社会の現状を目の当たりにし、様々な立場で住民を支える多職種連携のあり方、地域包括ケアを含めた地域医療と、そこで働く医師に必要な能力について深く学んでいたことが示されている。
　2020年に始まったコロナウイルスパンデミック下において、大学病院での臨床実習が縮小された中でも、協力して下さったたくさんの多職種の方の熱意のもとで、この実習を継続してきた。実習後には、施設ごとに指導医をはじめ、実習に関わった多職種の方に参加していただき、実習のフィードバックの機会を設けている。これまでスタッフが現地を訪問して行っていたが、コロナ禍の2020年からは、Web会議としたことで、介護施設の職員の方や、訪問看護師もフィードバックに参加していただけるようになった。「学生を受け入れる負担が大きい」、という意見よりも、「学生が地域の病院で実習することが、病院の活性化につながっ
ている」、というありがたいご意見をいただくことが多い。大学にとっても地域の病院にとっても、よりよい実習となるように、今後も地域の病院と二人三脚で実習に取り組んでいきたい。
　また、この実習に関して地域医療学センターでは、地域医療実習の指導医とともに、実習のあり方を考えるFaculty Development（FD）を定期的に行っている。実習を受け入れている施設からの特色ある取り組みをGood practiceとして紹介いただいたり、学生が地域医療に興味をもつための方略について、グループディスカッションを行ったりする時間を設けている。このFDによって、どの施設で実習を行っても同じ学びを得られるよう、実習の質の担保を行い、より実りのある地域医療実習となるように、改善を重ねてきた。新型コロナウイルス感染症の影響で2019年を最後に行われていないが、この取り組みは再開し、実習の改善につなげていくことが必要と考えている。

２． 大分県の地域枠制度

　医師・診療科の偏在を解消することは大分県にとって大きな課題であり、地域医療に貢献する医師を確保する目的で2007年度に地域枠制度が導入された。１学年13名で、現在まで地域枠入学者195名を受け入れている。義務年限9年間のうち４年間がへき地勤務となっており、令和5年度には44名の医師がへき地勤務に従事している。地域枠医師はどの診療科に進んでも良いことになっており、現地域枠医師74名のうち内科28名、外科8名、産婦人科5名、小児科7名、整形外科4名、皮膚科4名、耳鼻咽喉科3名、麻酔科3名、救急科2名、放射線科2名、形成外科2名、総合診療科１名、脳神経外科1名、泌尿器科1名、眼科1名、未入局3名である。ただし、地域医療では専門性とともに総合的な診療能力が求められる。患者さんは乳幼児から高齢者までと幅広く、また特定の臓器の疾患だけでなく、心理社会的問題を含めた様々なプロブレムに対応する必要がある。多疾患併存の患者も多く、それを適切にマネジメントできる能力も求められる。それを踏まえて、卒後３年目の医師は専攻する診療科に関わらず地域病院で総合的な診療に携わることとなっている。
　本学の地域枠学生に対する特別な教育としては、大分県出身の自治医科大学の学生と一緒に、夏休みの３日間、県内のへき地療拠点病院またはへき地診療所で実習を行っており、将来大分県の地域医療を担うというモチベーションを共有する機会になっている。また、地域枠同門会「地域医療の明日を拓く会」を設置し、地域枠卒業生と地域枠学生が大分県の地域医療や、そこでの実際の働き方についてディスカッションする場として運用している。地域枠学生・医師個々のキャリア支援については地域医療学センターの教員８名がメンター的な役割を担っており、事務員２名とともに手厚いサポート体制を整えている。離脱率が低い現在の大分県の地域枠制度を継続し、将来の地域医療を担う人材の育成に今後も努めていきたい。

３．　地域医療構想を踏まえたこれからの大分の医学教育

　高齢者人口は大分市など都市部では2030年まで増加することが見込まれている一方、一部の地域ではすでに減少に転じている。独居高齢者が増加し、認知症の老々介護問題、訪問診療や緩和ケアを含む在宅医療など、大学病院では学べない医療がこれからの医療の中心となっていくことは想像に難くない。令和4年度版モデル・コア・カリキュラムに新しく記載された、医師として求められる基本的な資質・能力、総合的に患者・生活者をみる姿勢」という項目は、どのような場で学ぶことができるのかと考えると、それは患者が暮らしている地域で学ぶことが必然である、という答えにたどり着く。大学医学部と大学病院は人材育成と配置・派遣に関しては地域医療の視点を持つことが必要である。医学教育、特に臨床実習は、地域医療構想や医師偏在、働き方改革を意識して、社会のニーズに沿った形で変化させていかなければならない。大学病院は基本的に高度急性期病院であり、本学医学部附属病院の病床は全て高度急性期病床である。大学には高度医療を担う医師の養成が求められているのは言うまでもない。一方、地域病院に出向、あるいは派遣中の医師は地域病院の特色に合わせた診療の実施が求められる。つまり、自身の専門領域の診療とともに地域病院のニーズに合わせた診療を行える“幅”を持った医師を育成することが大学には求められている。社会システムとしての地域医療構想を学生に教育することは大変難しい課題であるが、かかりつけ医と病院との連携、中小病院と大病院との連携、入院医療と在宅やケアとの連携、専門性と総合性のバランスなどを教育する場を確保することが重要であり、地域医療機関、医師会、自治体の協力のもと、地域医療の現場での医学教育をさらに発展させていきたい。